Toggle navigation
Atención domiciliaria
Unidades del ELA
Investigación
Actualidad
Haremos posible lo imposible
‹
›
FMQV - full de col·laboració
¡HAZTE COLABORADOR! AYÚDANOS A VENCER LA ELA.
Rellena este formulario o bien llama al tel. 93 766 59 69.
DATOS PERSONALES
Nombre
Apellidos
DNI
Correo electrónico
Código postal
¿Actualmente tienes relación con alguna persona afectada de ELA?
-
Si
No
En caso afirmativo, ¿nos podrías decir, por favor, el nombre de la persona afectada?
COLABORACIÓN
Importe
Seleccionar
10
20
40
60
100
200
Altre import / Otro importe
Otro importe
Periodicidad de pago
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Única
DATOS DOMICILIACIÓN BANCÁRIA
Persona titular de la cuenta
Nº de cuenta (sin espacios)
Quiero recibir información.
Si
No
